Τα αυτοάνοσα είναι η πιο συχνή αιτία χρόνιων ασθενειών στις ανεπτυγμένες χώρες.
 
Αυτοάνοσα Νοσήματα: Τι Καθορίζει την Απόσταση Ανάμεσα στην Υγεία και τη Νόσο
 
Διαταραχές σε επίπεδο μεταβολισμού, προηγούνται της εμφάνισης αυτοάνοσων. Η ανίχνευση και διόρθωση αυτών των διαταραχών, βελτιώνει σημαντικά την πρόληψη και τη θεραπεία αυτής της ομάδα ασθενειών.  

Dr. Δημήτρης Τσουκαλάς   

Τα αυτοάνοσα είναι χρόνια φλεγμονώδη νοσήματα, όπου το ανοσοποιητικό σύστημα χάνει την ικανότητα να αναγνωρίζει τα δικά του κύτταρα και επιτίθεται στα ίδια τα όργανα που πρέπει να προστατεύσει.

Νέα στοιχεία καταδεικνύουν ότι διαφορετικά αυτοάνοσα νοσήματα, έχουν κοινά μεταβολικά χαρακτηριστικά^[1-3]. Άρα και κοινούς παράγοντες που προκαλούν τη νόσο^[4]. 

Ανάλογα με το όργανο που πλήττεται, εκδηλώνεται και διαφορετικό νόσημα. Ενδεικτικά κάποια από αυτοάνοσα νοσήματα είναι:

• Σκλήρυνση Κατά Πλάκας
• Θυρεοειδίτιδα Χασιμότο
• Ρευματοειδής Αρθρίτιδα 
• Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος (ΣΕΛ)
• Ψωρίαση
• Ψωριασική αρθρίτιδα
• Ελκώδης Κολίτιδα
• Νόσος του Crohn
• Μυασθένεια
• Αυτοάνοση Ηπατίτιδα
• Σκληροδερμία
• Κοιλιοκάκη
• Γυροειδής Αλωπεκία
• Σύνδρομο Sjogren
• Λεύκη
• Νόσος του Graves
• Νόσος του Addison
• Διαβήτης Τύπου 1
• Ουδετεροπενία (χαμηλά λευκά αιμοσφαίρια - ουδετερόφιλα)  
• Δερματομυοσίτιδα
• Αγκυλοποιητική Σπονδυλαρθρίτιδα
• Νόσος Αδαμαντιάδη - Behcet
• Αντιφωσφολιπιδικό Σύνδρομο
• Κακοήθης ή Μεγαλοβλαστική Αναιμία (νόσος του Μπίρμερ)
• Πρωτοπαθής Χολική Κίρρωση
• Πέμφιγα       

Μέχρι σήμερα έχουν περιγράφει πάνω από 150 διαφορετικά αυτοάνοσα νοσήματα^[4] με κοινό σημείο μεταξύ τους, τη δυσλειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος.

Τα αυτοάνοσα είναι η πιο συχνή αιτία χρόνιων ασθενειών στις ανεπτυγμένες χώρες. Επηρεάζουν την υγεία περισσότερων ανθρώπων απ' ότι τα καρδιαγγειακά νοσήματα και ο καρκινός μαζί^[5][6].


Γιατί Δυσλειτουργεί το Ανοσοποιητικό Σύστημα

Το ανοσοποιητικό σύστημα, απαρτίζεται από ένα σύνολο οργάνων, όπως οι αμυγγδαλές, οι λεμφαδένες, η σπλήνα και ο μυελός των οστών, που έχουν σκοπό την προστασία του οργανισμού από εξωτερικούς παθογόνους παράγοντες, όπως μικρόβια, ιούς, ξένες προς τον οργανισμό χημικές ενώσεις, κ.ά.

Η δυσλειτουργία που προκύπτει στα αυτοάνοσα νοσήματα, είναι ότι το ανοσοποιητικό αντί να πλήττει μόνον τους εξωτερικούς παθογόνους παράγοντες, επιτίθεται και στα δικά του όργανα.  

 

Εικόνα 2. Αριστερά: Τα όργανα του ανοσοποιητικού συστήματος, αμυγδαλές, λεμφαδένες, θύμος αδένας, σπλήνα, σκωληκοειδής απόφυση, μυελός των οστών. Δεξιά: Πάνω από 150 διαφορετικά νοσήματα προκαλούνται από την επίθεση του ανοσοποιητικού στον ίδιο τον οργανισμό. National Institutes of Health,  Autoimmune Diseases, τροποποιημένη για Μetabolomic Medicine^®.

 
Οι παράγοντες που προκαλούν τη δυσλειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος και οδηγούν σε αυτοανοσία είναι:
 

• Ελλείψεις σε θρεπτικά στοιχεία που ρυθμίζουν την ομαλή λειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος: Βιταμίνες και θρεπτικά στοιχεία, όπως η βιταμίνη D, τα ω3 λιπαρά οξέα, το μαγνήσιο, το σελήνιο, τα προβιοτικά κ.ά. έχουν ανοσο-ρυθμιστική δράση.
  
  Είναι απαραίτητες δηλαδή, για τη φυσιολογική λειτουργία και ρύθμιση του ανοσοποιητικού συστήματος. Ελλείψεις σε αυτά τα στοιχεία, συνδέονται είτε με υπο-λειτουργία, είτε με υπερ-λειτουργία του ανοσοποιητικού.
  
  Η υπολειτουργία οφείλεται σε ανεπαρκή ωρίμανση των λευκών αιμοσφαιρίων και χαμηλή άμυνα σε εξωγενείς παράγοντες, όπως μικρόβια και ιούς, λόγω των ελλείψων. Η υπέρ-αντίδραση του ανοσοποιητικού συνδέεται επίσης με ελλείψεις του οργανισμού σε μικροθρεπτικά (Κρυμμένη Πείνα), και με μεταβολικές διαταραχές που επηρεάζουν την φυσιολογική του λειτουργία^[7-10]. 
   
• Μεταβολικές διαταραχές: Νέα στοιχεία καταδεικνύουν ότι διαφορετικά αυτοάνοσα νοσήματα, έχουν κοινά μεταβολικά χαρακτηριστικά. Άρα και κοινούς παράγοντες που προκαλούν τη νόσο. Ενισχύεται έτσι η άποψη, ότι οι διαταραχές σε επίπεδο μεταβολισμού, προηγούνται της εμφάνισης αυτοάνοσων^[1][2].
  
  Είναι, δηλαδή, οι διαταραχές του μεταβολισμού που προκαλούν τα αυτοάνοσα και όχι το αντίθετο. Αλλαγές και διαταραχές του μεταβολισμού, συνδέονται άμεσα με την ανάπτυξη αυτοάνοσου νοσήματος.   
   
• Αντίσταση στην ινσουλίνη: Η αυξημένη κατανάλωση υψηλά επεξεργασμένων τροφών και ζάχαρης, αναγκάζουν τον οργανισμό να εκκρίνει όλο και μεγαλύτερες ποσότητες ινσουλίνης, ώστε να διατηρήσει τα επίπεδα του ζαχάρου στο αίμα εντός του φυσιολογικού. Η ινσουλίνη, είναι αυξητικός παράγοντας που αυξάνει την ένταση των φλεγμονών στο σώμα και απορυθμίζει τη λειτουργία του ανοσοποιητικού^[3,11-13].  
   
• Διαταραχή του μικροβιώματος: Η κατανάλωση βιομηχανικά επεξεργασμένων τροφών, αλλά και φρέσκων τροφίμων που έχουν εκτεθεί σε φυτοφάρμακα και παρασιτοκτόνα, επηρεάζει σημαντικά τη μικροβιακή χλωρίδα της τροφής και τη σύσταση του μικροβιώματος του ανθρώπινου οργανισμού. Γνωρίζουμε ότι η σύσταση του μικροβιώματος, είναι κεντρικός παράγοντας στην ομαλή λειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος^[3,14]. 
   
• Μειωμένη έκθεση του ανοσοποιητικού σε φυσιολογικά μικρόβια: Στις ανεπτυγμένες χώρες, λόγω αυξημένης αντισηψίας και ενισχυμένων συνθηκών υγιεινής, το ανοσοποιητικό σύστημα των ανθρώπων δεν έρχεται σε επαφή με τα μικρόβια που χρειάζεται, ώστε να ωριμάσει. Η ελλιπής έκθεση του ανοσοποιητικού σε φυσιολογικά μικρόβια, είναι ένας από τους παράγοντες που οδηγούν σε αδυναμία αναγνώρισης των κυττάρων του εαυτού^[3]. Το ανοσοποιητικό "βλέπει" τα δικά του όργανα και ιστούς ως ξένα, τους επιτίθεται και αναπτύσσεται αυτοανοσία.   
   
• Έκθεση σε τοξικές χημικές ενώσεις: βιομηχανικά χημικά, φάρμακα αλλά και φυτικά σκευάσματα έχουν βρεθεί ότι είτε προάγουν την ανάπτυξη αυτοάνοσων ή αυξάνουν τη συχνότητα εξάρσεων αυτών των νοσημάτων.  
   
• Έλλειψη σωματικής άσκησης: η σωματική άσκηση μειώνει τα επίπεδα των ορμονών του στρες, μειώνει την αντίσταση στην ινσουλίνη και έχει ανοσορυθμιστική δράση^[15]. 
   
• Ψυχογενές στρες: προκαλεί ορμονικές και μεταβολικές διαταραχές, που αυξάνουν σημαντικά την πιθανότητα ανάπτυξης αυτοανοσίας. Παρότι το ψυχογενές στρες δεν αρκεί από μόνο του, ώστε να οδηγήσει σε αυτοανοσία, επί εδάφους σημαντικής μεταβολικής διαταραχής, μπορεί να πυροδοτήσει την εμφάνιση αυτοάνοσων ασθενειών, όπως ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, η ψωρίαση, η λεύκη, ο διαβήτης τύπου Ι κ.ά^[16]. 

Οι παραπάνω παράγοντες είναι κοινοί στα αυτοάνοσα νοσήματα και οδηγούν σε απώλεια της ικανότητας του ανοσοποιητικού συστήματος να αναγνωρίζει τον εαυτό του.
 

Μεταβολικές Διαταραχές και Μηχανισμοί Ανάπτυξης της Αυτοανοσίας

Υπό φυσιολογικές συνθήκες, το ανοσοποιητικό σύστημα προστατεύει τον οργανισμό από παθογόνα μικρόβια, ιούς, ξένα κύτταρα και χημικές ενώσεις. Η απώλεια της ικανότητας του ανοσοποιητικού να διαχωρίζει τα δικά του κύτταρα από ξένα στοιχεία, προκύπτει κυρίως μέσα από δύο μηχανισμούς^[3]:
 

1. Απώλεια της φυσιολογικής μεταβολικής ισορροπίας του οργανισμού.
    
2. Υπερ-δραστήριο ανοσοποιητικό συστήμα.

Οι μεταβολικές διαταραχές προκαλούν αλλαγές στη φυσιολογική σύσταση των κυττάρων του οργανισμού και δυσκολεύουν την αναγνώριση τους από το ανοσοποιητικό σύστημα.
 
Παράλληλα, οι ίδιες μεταβολικές διαταραχές προκαλούν υπερ-δραστηριότητα του ανοσοποιητικού, το οποίο παράγει αντισώματα και επιτίθεται σε στόχους που δεν θα έπρεπε να επιτεθεί.

 

Ειδικές Εξετάσεις για τον Εντοπισμό των Ελλείψεων και των Μεταβολικών Διαταραχών

Γνωρίζουμε ότι η μέτρηση μικρών μορίων, αποκαλύπτει δυσλειτουργίες του οργανισμού χρόνια πριν την εμφάνιση νόσου^[12].

Η ανάλυση μικρών μορίων στο αίμα, ανιχνεύει μεταβολικές διαταραχές που συνδέονται με την πορεία και την εκδήλωση αυτοάνοσων ασθενειών.

Η μεταβολική κατάσταση ενός ατόμου είναι ο κύριος παράγοντας κινδύνου εκδήλωσης αυτοάνοσου ή χρόνιου προβλήματος υγείας. 

Τα τελευταία χρόνια είναι διαθέσιμες ειδικές εξετάσεις που μετράνε μικρά μόρια, που συμμετέχουν στις χημικές αντιδράσεις του οργανισμού και καταγράφουν τις ακριβείς ελλείψεις και μεταβολικές διαταραχές.  
 
Οι εξετάσεις μεταβολομικής είναι ένα επιπρόσθετο διαγνωστικό εργαλείο για τους γιατρούς. Καταγράφουν με ακρίβεια τις ελλείψεις σε μικροθρεπτικά συστατικά και επιτρέπουν την άμεση διόρθωση τους με τη χορήγηση θεραπευτικών δόσεων. 
 
Είναι ιδιαίτερα ενθαρρυντικό ότι όλο και περισσότερα επιστημονικά στοιχεία επιβεβαιώνουν το γεγονός ότι η διόρθωση των ελλείψεων του οργανισμού και η αποκατάσταση του μεταβολισμού μπορούν να αλλάξουν ριζικά την πορεία μεγάλου φάσματος ασθενειών ή να προλάβουν την εμφάνιση τους.


Αυτοάνοσα: Διαφορετικές Εκδηλώσεις ενός Κοινού Υποκείμενου Προβλήματος
 
Τα αυτοάνοσα οφείλονται σε κοινές υποκείμενες μεταβολικές διαταραχές. Η αντιμέτωπιση αυτών των διαταραχών, τόσο με ιατρικές παρεμβάσεις στον τρόπο ζωής, την κάλυψη των ελλείψεων και τη χρήση φαρμακευτικής αγωγής για τη διαχείριση των φλεγμονών, οδηγεί σε αποτελεσματικότερες θεραπείες και βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών.  

Μόνο σχετικά πρόσφατα, έχουν αρχίσει τα αυτοάνοσα να εξετάζονται ως μια ενιαία κατηγορία νοσημάτων με διαφορετικές εκδηλώσεις ενός κοινού υποκείμενου προβλήματος^[5], όπως συμβαίνει και με άλλες κατηγορίες νοσημάτων, για παράδειγμα στον καρκίνο, στις λοιμώξεις και στα καρδιαγγειακά νοσήματα.
 
Το γεγονός ότι μέχρι σήμερα τα αυτοάνοσα εξετάζονταν ως ξεχωριστές ασθένειες, είχε ως αποτέλεσμα να διαχειρίζονται από διαφορετικές ιατρικές ειδικότητες. Ωστόσο, αυτή η ομάδα ασθενειών έχει κοινά βασικά χαρακτηριστικά, που πρέπει να ληφθούν υπόψη στην αντιμετώπιση τους:
 

• Κοινό μεταβολικό υπόβαθρο^[5,17,18]. 
   
• Προτίμηση προς το γυναικείο φύλο^[19][20].
   
• Έχουν την τάση να εμφανίζονται μαζί. Είναι πολύ συχνό ένα άτομο να εμφανίζει ταυτόχρονα πάνω από μια αυτοάνοση διαταραχή^[5][21].
   
• Οι παράγοντες που δεν σχετίζονται με την κληρονομικότητα, αλλά με τον τρόπο ζωής, παίζουν σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη των αυτοάνοσων. Παρότι η γενετική προδιάθεση συμμετέχει στην εκδήλωση αυτών των ασθενειών, οι μη-κληρονομικοί παράγοντες παίζουν σημαντικότερο ρόλο απ’ ότι πιστεύαμε παλαιότερα.
  
  Μελέτες σε δίδυμα αδέρφια έχουν δείξει ότι η κληρονομική προδιάθεση εμπλέκεται κατά 25% περίπου, ενώ το υπόλοιπο 75% αφορά σε αίτια που οφείλονται σε παράγοντες κινδύνου^[22] ,που συνδέονται με τον τρόπο ζωής.
  
  Παράγοντες που μπορούν να πυροδοτήσουν τα αυτοάνοσα είναι για παράδειγμα μεταβολικές διαταραχές, ελλείψεις του οργανισμού, χημικές ενώσεις^[23][24], κάποια φάρμακα^[25], ιοί, βακτήρια^[5], διαταραχή του μικροβιώματος^[11], η σύγχρονη δυτική διατροφή^[22] ή και τροφές όπως η γλουτένη^[5][26].

Όπως αναφέρθηκε νωρίτερα, λόγω δυσλειτουργίας, το ανοσοποιητικό σύστημα δεν αναγνωρίζει τα δικά του κύτταρα και έτσι είναι πιθανό να επιτεθεί σε οποιοδήποτε όργανο, όπως στις αρθρώσεις (προκαλώντας ρευματοειδή αρθρίτιδα), στο θυρεοειδή αδένα (προκαλώντας ύπερ- ή ύπο- λειτουργία του) ή στο νευρικό σύστημα (με την ανάπτυξη σκλήρυνσης κατά πλάκας).  
 
Συχνά, η επίθεση μπορεί να συμβεί ταυτόχρονα σε περισσότερα σημεία του οργανισμού. Εάν κάποιος έχει ένα αυτοάνοσο, έχει αυξημένο κίνδυνο να αναπτύξει και άλλα^[5].
 
Ασθενείς με θυρεοειδίτιδα Χασιμότο, για παράδειγμα, είναι πιθανόν να εμφανίσουν και επιπρόσθετα αυτοάνοσα, όπως ρευματοειδή αρθρίτιδα ή συστηματικό ερυθηματώδη λύκο. Το ίδιο μπορεί να συμβεί αντίστοιχα σε ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα, λύκο, ψωρίαση ή κάποια άλλη αυτοάνοση ασθένεια.


Πώς μπορεί να διαγνωστεί ένα αυτοάνοσο και ποια είναι τα επόμενα βήματα;  

Η διάγνωση ενός αυτοάνοσου νοσήματος, μπορεί να διαφέρει ανάλογα με το όργανο που αφορά. Το κοινό χαρακτηριστικό στη διάγνωση αυτής της κατηγορίας νοσημάτων, είναι η ανεύρεση αντισωμάτων έναντι του ίδιου του οργανισμού (αυτο-αντισωμάτα).

Είναι σημαντικό όμως να επισημανθεί, ότι η παρουσία αυτοαντισωμάτων δεν αποτελεί επαρκές κριτήριο για τη διάγνωση αυτοανοσίας. Είναι ο συνδυασμός της κλινικής εικόνας με τα εργαστηριακά ευρήματα, που οδηγεί το γιατρό στην τελική διάγνωση. Πολλά άτομα, φυσιολογικά έχουν αυτοαντισώματα στο αίμα τους, χωρίς κλινικές ενδείξεις ασθένειας^[5].

Ανάλογα με το εμπλεκόμενο όργανο, συνήθως πραγματοποιείται επιπλέον εργαστηριακός ή απεικονιστικός έλεγχος (όπως υπερηχογράφημα, μαγνητική τομογραφία κ.ά) για την αξιολόγηση της κατάστασης της νόσου.

 

 
Σήμερα η αντιμετώπιση των αυτοάνοσων νοσημάτων επικεντρώνεται σε δύο άξονες. Ο πρώτος, αφορά στην αντιμετώπιση της φλεγμονής. Υπάρχει πλέον πληθώρα φαρμακευτικών επιλογών για τον έλεγχο των συμπτωμάτων της νόσου και της φλεγμονής, που βελτιώνουν σημαντικά την ποιότητα ζωής των ασθενών.

Ο δεύτερος άξονας, αφορά στην αντιμετώπιση των μεταβολικών διαταραχών που προδιαθέτουν και πυροδοτούν τα αυτοάνοσα νοσήματα. Λίγα μόλις χρόνια πριν, η πορεία πολλών αυτοάνοσων οδηγούσε σε σταθερή επιδείνωση της υγείας και της ποιότητας ζωής των ασθενών.

Σήμερα βλέπουμε, ότι η παράλληλη αποκατάσταση της μεταβολικής ισορροπίας του οργανισμού, με τη χρήση αποτελεσματικότερων και πιο φιλικών φαρμακευτικών αγωγών, έχει βελτιώσει σημαντικά την πορεία αυτών των νοσημάτων.        
 
Γνωρίζουμε ότι μερικά από αυτά τα αντισώματα, μπορούν να υπάρχουν χρόνια πριν την εκδήλωση συμπτωμάτων. Έτσι φαίνεται ότι υπάρχει μια περίοδος, κατά την οποία μπορούμε να παρέμβουμε στους παράγοντες που πυροδοτούν τη νόσο, αρκετά νωρίς για να αποφύγουμε ή να μειώσουμε τις πιθανότητες πλήρους εκδήλωσης ενός αυτοάνοσου νοσήματος^[5].

 

Tο Επόμενο Βήμα μετά από τη Διάγνωση ενός Αυτοάνοσου Νοσήματος

Η διάγνωση είναι το πρώτο και όχι το τελευταίο βήμα στην αντιμετώπιση των αυτοάνοσων. Είναι ζωτικής σημασίας, παράλληλα ή σε συνέχεια της διάγνωσης ενός αυτοάνοσου νοσήματος, να εντοπιστούν και να διαχειριστούν οι υποκείμενες μεταβολικές διαταραχές και παράγοντες κινδύνου που οδηγούν στην εκδήλωση του.

Όσο νωρίτερα διαχειριστούν τα αίτια πυροδότησης των αυτοάνοσων, τόσο πιο αποτελεσματικές είναι οι παρεμβάσεις πρόληψης και θεραπείας.

Η εξέταση των αυτοάνοσων ως μια ομάδα ασθενειών, που οφείλονται σε κοινούς παράγοντες, έχει δώσει νέες προοπτικές στην αντιμετώπιση τους. Ιδιαίτερα η κατανόηση ότι τα αυτοάνοσα οφείλονται σε παράγοντες κινδύνου, που μπορούν σε ένα μεγάλο μέρος να μεταβληθούν, έχει αλλάξει την οπτική μας σχετικά με τις δυνατότητες πρόληψης, αλλά και την πορεία εξέλιξης αυτών των νοσημάτων.

 

 
Σήμερα γνωρίζουμε ότι ακόμη κι αν κάποιος έχει γενετική προδιάθεση, μπορεί να αποφύγει την εκδήλωση ενός αυτοάνοσου νοσήματος, εφόσον εξαλειφθούν οι παράγοντες που πυροδοτούν αυτή την κατηγορία ασθενειών^[5].   

Παράλληλα, η μέτρηση πολύ μικρών μορίων με τη διενέργεια εξειδικευμένων αναλύσεων, παρέχει ακριβή εικόνα για την κατάσταση του μεταβολικού προφίλ του κάθε ατόμου ξεχωριστά. Πρόκειται για επιπρόσθετα εργαλεία στις τρέχουσες επιλογές διάγνωσης και αντιμετώπισης, που βοηθούν το γιατρό να παραδώσει πιο αποτελεσματικές θεραπείες. 

Η αποκατάσταση της μεταβολικής ισορροπίας του οργανισμού, σε συνδυασμό με την εφαρμογή εντατικής ιατρικής παρέμβασης στον τρόπο ζωής και διατροφής, βελτιώνει την κλινική εικόνα και την πορεία της υγείας ασθενών με αυτοάνοσο νόσημα. 
 
Νέα στοιχεία επιβεβαιώνουν το γεγονός, ότι για να επιτευχθεί μια ουσιαστική βελτίωση της υγείας και της ποιότητας ζωής, πρέπει ο κάθε ασθενής να αντιμετωπιστεί ως μια μοναδική περίπτωση και να αποκατασταθούν οι μεταβολικές διαταραχές και οι ελλείψεις του οργανισμού σε βασικά θρεπτικά στοιχεία, που οδήγησαν στην εκδήλωση νόσου^{[9,10,17,27,28]}. 
 
Η φαρμακευτική αγωγή, η διόρθωση των ελλείψεων και η διατροφή του κάθε ασθενούς, πρέπει να προσαρμόζονται στο μεταβολικό του προφίλ. Κατ’ αυτό τον τρόπο, οι αλλαγές και οι βελτιώσεις διατηρούνται μακροπρόθεσμα. 

Τα αυτοάνοσα νοσήματα δεν θεωρούνται πλέον άλυτες καταστάσεις υγείας που χαρακτηρίζονται από σταθερή επιδείνωση. Μέσα από την εμπειρία μας με χιλιάδες περιστατικά αυτοανοσίας, έχουμε διαπιστώσει ότι με στοχευμένες ιατρικές παρεμβάσεις στον τρόπο ζωής, στη διατροφή και στις ελλείψεις του οργανισμού μπορεί να επιτευχθεί μακροχρόνια και σημαντική βελτίωση στην πλειοψηφία των περιπτώσεων.